ASUHAN KEPERAWATAN HERNIA

HERNIA

I.     Konsep Medis

A.  Defenisi

Hernia merupakan kelemahan atau defek di dinding rongga peritoneum dapat menyebabkan peritoneum menonjol membentuk kantung yang di lapisi oleh serosa dan disebut kantung hernia (Robbins & Cotran : 2010 ).

Hernia merupakan protrusi atau penonjolan isi suatu rongga melalui defek atau bagian lemah dari dinding rongga yang bersangkutan.

Hernia inguinalis adalah hernia yang melalui anulus inguinalis internus yang terletak disebelah lateral vasa epigastrika inferior, menyusuri kanalis inguinalis dan keluar ke rongga perut melalui anulus inguinalis eksternus.

Dari ketiga definisi tersebut dapat disimpulkan bahwa hernia adalah penonjolan isi suatu organ seperti peritoneum, lemak, usus dan kandung kemih melalui bagian yang lemah dari dinding abdomen sehingga menimbulkan kantung berisikan material  abnormal dengan penyebab congenital ataupun yang didapat.

Hernia inguinalis adalah suatu keadaan dimana sebagian usus masuk melalui sebuah lubang pada dinding perut kedalam kanalis inguinalis. Kanalis inguinalis adalah saluran yang berbentuk tabung, yang merupakan jalan tempat turunnya testis dari perut kedalam skrotum sesaat sebelum bayi dilahirkan

B.  Etiologi

Hernia scrotalis dapat terjadi karena anomali kongenital atau karena sebab yang didapat (akuistik), hernia dapat dijumpai pada setiap usia, prosentase lebih banyak terjadi pada pria, berbagai faktor penyebab berperan pada pembukaan pintu masuk hernia pada anulus internus yang cukup lebar sehingga dapat dilalui oleh kantung dan isi hernia, disamping itu disebabkan pula oleh faktor yang dapat mendorong isi hernia melewati pintu yang sudah terbuka cukup lebar tersebut.

Faktor yang dapat dipandang berperan kausal adalah adanya peninggian tekanan di dalam rongga perut, dan kelemahan otot dinding perut karena usia, jika kantung hernia inguinalis lateralis mencapai scrotum disebut hernia scrotalis.

Penyebab lain yang memungkinkan terjadinya hernia adalah:

1.    Hernia inguinalis indirect, terjadi pada suatu kantong kongenital sisa dan prosesus vaginalis.

2.    Kerja otot yang terlalu kuat.

3.    Mengangkat beban yang berat.

4.    Batuk kronik.

5.    Mengejan sewaktu miksi dan defekasi.

6.    Peregangan otot abdomen karena meningkatkan tekanan intra abdomen (TIA) seperti: obesitas dan kehamilan.

Indikasi pelaksanaan operasi adalah pada semua jenis hernia, hal ini dikarenakan penggunaan tindakan konservatif hanya terbatas pada hernia umbilikalis pada anak sebelum usia dua tahun dan pada hernia ventralis.

Tindakan operasi dilakukan pada hernia yang telah mengalami stadium lanjut yaitu;

1.    Mengisi kantong scrotum

2.    Dapat menimbulkan nyeri epigastrik karena turunnya mesentrium.

3.    Kanalis inguinalis luas pada hernia tipe ireponibilis.

Pada hernia reponibilis dan ireponibilis dilakukan tindakan bedah karena ditakutkan terjadinya komplikasi, sedangkan bila telah terjadi strangulasi tindakan bedah harus dilakukan secepat mungkin sebelum terjadinya nekrosis usus.                  

C.  Klasifikasi

Menurut Sachdeva ( 1996, hal 232-234) mengklasifikasikan hernia sebagai berikut ;

1.    Hernia Reponiblis.

Hernia yang dapat masuk kembali ketika penderita tidur terlentang atau dapat dimasukkan oleh penderita atau ahli bedah.

2.    Hernia Ireponiblis

Apabila isinya tidak dapat dikembalikan ke dalam abdomen dan tidak tampak adanya komplikasi.

3.     Hernia Obstruksi

Merupakan hernia ireponiblis yang berisi usus dimana lumennya mengalami onstruksi dari luar atau adanya gangguan suplai darah dari usus.

4.    Hernia Strangulasi

Hernia akan mengalami strangulasi bila suplai darah terhadap isinya sangat terganggu  yang dapat mengakibatkan gangren.

Adapun tindakan yang digunakan untuk mengatasi hernia ada 2 macam yaitu;

1.    Tindakan konservatif

Yaitu tindakan dengan melakukan reposisi  dan pemakaian penyangga atau penunjang untuk mempertahankan isi hernia.

2.    Tindakan definitive

Tindakan definitive untuk mengatasi hernia berupa operasi yang dilakukan dibawah anestesi umum atau spinal. Dengan melakukan insisi pada garis linear di atas kanalis inguinalis yaitu 1 inci diatas dan sejajar terhadap 2/3 medial ligamentum inguinalis. Adapun prinsip dasar operasi hernia terdiri dari Herniotomi dan Herniorapi.

a.  Herniotomi

Merupakan operasi pemotongan untuk memperbaiki hernia.

b.  Herniorapi

Herniorapi yaitu dengan melakukan perbaikan pada dinding posterior tanpa menggunakan bahan asesoris. Apabila dalam melakukan perbaikan dinding posterior menggunakan bahan asesoris maka disebut dengan Hernioplasti.

D.  Manisfestasi Klinik

Pada pasien terlihat adanya masa bundar pada  anulus inguinalis eksterna yang  mudah mengecil bila pasien tidur. Karena besarnya defek pada dinding posterior maka hernia jarang sekali   menjadi ireponibilis.

Hernia ini disebut direkta karena langsung menuju anulus inguinalis  eksterna sehingga meskipun anulus inguinalis  interna di tekan bila pasien berdiri atau mengejan, tetap akan timbul bejolan. Bila hernia ini sampai skrotum, maka hanya akan sampai kebagian atas skrotum, sedangkan testis dan funikulus spermatikus dapat dipisahkan dari masa hernia. Bila jari di masukan dalam anulus inguinalis eksterna, tidak akan di temukan dinding belakang. Bila pasien di suruh mengejan tidak akan terasa tekanan dan ujung jari dengan mudah meraba ligamentum Cowperi pada ramus superior tulang pubis. Pada pasien kadang-kadang di temukan gejala mudah kencing karena buli-buli ikut membentuk  dinding medial hernia.

Adapun tanda dan gejala lainnya, yaitu:

1.    Tampak benjolan di lipat paha.

2.    Bila isinya terjepit akan menimbulkan perasaan sakit di tempat itu disertai perasaan mual.

3.    Bila terjadi hernia inguinalis stragulata perasaan sakit akan bertambah hebat serta kulit di atasnya menjadi merah dan panas.

4.    Hernia femoralis kecil mungkin berisi dinding kandung kencing sehingga menimbulkan gejala sakit kencing (disuria) disertai hematuria (kencing darah) disamping benjolan di bawah sela paha.

5.    Hernia diafragmatika menimbulkan perasaan sakit di daerah perut disertai sasak nafas.

6.    Bila pasien mengejan atas batuk maka benjolan hernia akan bertambah besar.

E.  Patofisiologi

Hernia berkembang ketika intra abdominal mengalami pertumbuhan tekanan seperti tekanan pada saat mengangkat sesuatu yang berat, pada saat buang air besar atau batukyang kuat atau bersin dan perpindahan bagian usus kedaerah otot abdominal, tekanan yang berlebihan pada daerah abdominal itu tentu saja akan menyebabkan suatu kelemahan mungkin disebabkan dinding abdominal yang tipis atau tidak cukup kuatnya pada daerah tersebut dimana kondisi itu ada sejak atau terjadi dari proses perkembangan yang cukup lama, pembedahan abdominal dan kegemukan. Pertama-tama terjadi kerusakan yang sangat kecil pada dinding abdominal, kemudian terjadi hernia. Karena organ-organ selalu selalu saja melakukan pekerjaan yang berat dan berlangsung dalam waktu yang cukup lama, sehingga terjadilah penonjolan dan mengakibatkan kerusakan yang sangat parah.sehingga akhirnya menyebabkan kantung yang terdapat dalam perut menjadi atau mengalami kelemahan jika suplai darah terganggu maka berbahaya dan dapat menyebabkan ganggren.

F.   Pemeriksaan Diagnostik

1.    Pemeriksaan Fisik

a.    Inspeksi daerah inguinal dan femoral

Meskipun hernia dapat didefinisikan sebagai setiap penonjolan viskus, atau sebagian daripadanya, melalui lubang normal atau abnormal, 90% dari semua hernia ditemukan di daerah inguinal. Biasanya, impuls hernia lebih jelas dilihat dari pada diraba. Suruhlah pasien memutar kepalanya ke samping dan batuk atau mengejan. Lakukanlah inspeksi daerah inguinal dan femoral untuk melihat timbulnya benjolan mendadak selama batuk, yang dapat menunjukkan hernia. Jika terlihat benjolan mendadak, mintalah pasien untuk batuk lagi dan bandingkan impuls ini dengan impuls pada sisi lainnya. Jika pasien mengeluh nyeri selama batuk, tentukanlah lokasi nyeri dan periksalah kembali daerah itu.

b.    Palpasi hernia inguinal

Palpasi hernia inguinal dilakukan dengan meletakkan jari telunjuk kanan pemeriksa didalam skrotum diatas testis kiri dan menekan kulit skrotum kedalam. Harus ada kulit skrotum yang cukup banyak untuk mencapai cincin inguinal eksterna. Jari harus diletakkan dengan kuku menghadap keluar dan bantalan jari kedalam.

Tangan kiri pemeriksa dapat diletakkan pada pinggul kanan pasien untuk sokongan yang lebih baik. Telunjuk kanan pemeriksa harus mengikuti korda spermatika dilateral masuk kedalam kanal inguinal sejajar dengan ligamentum inguinal dan digerakkan ke atas ke arah cincin inguinal eksterna, yang terletak superior dan lateral dari tuberkulum pubikum. Cincin eksterna dapat diperlebar dan dimasuki oleh jari tangan.

Dengan jari telunjuk ditempatkan pada cincin eksterna atau di dalam kanal inguinal, mintalah pasien untuk memutar kepalanya ke samping dan batuk atau mengejan. Seandainya ada hernia, akan terasa impuls tiba-tiba yang menyentuh ujung atau bantalan jari pemeriksa. Jika ada hernia, suruh pasien berbaring terlentang dan perhatikanlah apakah hernia itu dapat direduksi dengan tekanan yang lembut dan terus menerus pada masa itu. Jika pemeriksaan hernia dilakukan dengan kulit skrotum yang cukup banyak dan dilakukan dengan perlahan-lahan, tindakan ini tidak menimbulkan nyeri. Uraian tentang ciri-ciri hernia akan dibahas berikutnya.

Setelah memeriksa sisi kiri, prosedur ini diulangi dengan memakai jari telunjuk kanan untuk memeriksa sisi kanan. Sebagian pemeriksa lebih suka memakai jari telunjuk kanan untuk memeriksa sisi kanan pasien, dan jari telunjuk kiri untuk memeriksa sisi kiri pasien. Cobalah kedua teknik ini dan lihatlah cara mana yang anda rasa lebih nyaman.

Jika ada massa skrotum berukuran besar yang tidak tembus cahaya, suatu hernia inguinal indirek mungkin ada didalam skrotum. Auskultasi massa itu dapat dipakai untuk menentukan apakah ada bunyi usus didalam skrotum, suatu tanda yang berguna untuk menegakkan dignosis hernia inguinal indirek.

-       Foto ronsen spinal

-       Elektromiografi

-       Venogram epidural

-       Fungsi lumbal

-       Tanda leseque (tes dengan mengangkat kaki lurus ke atas)

-       Scan CT

-       MRI

-       Mielogram

2.    Pemeriksaan darah

a.    Lekosit ; peningkatan jumlah lekosit mengindikasikan adanya infeksi.

b.    Hemoglobin ; Hemoglobin yang rendah dapat mengarah pada anemia/kehilangan darah.

c.    Hematokrit ; peningkatan hematokrit mengindikasikan dehidrasi

d.   Waktu koagulasi ; Mungkin diperpanjang, mempengaruhi hemostasis intraoperasi/pascaoperasi.

3.   Urinalisis

BUN, Creatinin, munculnya SDM atau bakteri mengindikasikan infeksi.

4.   GDA

Mengevaluasi status pernafasan terakhir.

5.   EKG

Untuk mengetahui kondisi jantung.

G. Penatalaksanaan

Penatalaksanaan pada hernia dapat dilakukan dengan 2 cara yaitu konservatif dan pembedahan.

1.    Konservatif

Penggunaan alat penyangga dapat dipakai sebagai pengelolaan sementara, misalnya pemakaian korset. Tapi untuk hernia inguinalis pamakaian korset tidak dianjurkan karena alat ini dapat melemahkan otot dinding perut. Pada terapi konservatif dapat pula di berikan obat    anti analgetik yaitu mengurangi nyeri.

2.    Pembedahan

Prinsip dasar hernia terdiri dari herniotomy ( memotong hernia ) dan menjepit kantung hernia ( herniorafi ). Pada bedah elektif, kanalis dibuka, isi hernia dimasukan, kantong diikat, dan dilakukan bassiny plasty untuk memperkuat dinding belakang kanalis inguinalis. Pasien yang telah dilakukan tindakan pembedahan disarankan untuk tidak boleh mengendarai kendaran, aktifitas dibatasi, seperti tidak boleh mengangkat benda berat, mendorong atau menarik benda paling sedikit 6 minggu. 

H.  Komplikasi

1.    Terjadi perlengketan antara isi hernia dengan dinding kantong hernia sehingga isi hernia tidak dapat dimasukkan kembali.

2.    Sering penekanan pada cincin hernia akibat makin banyaknya usus yang masuk. Keadaan ini menyebabkan gangguan aliran isi usus diikuti dengan gangguan vaskuler (proses strangulasi).Keadaan ini disebut dengan hernia inguinalis strangtulata. Pada keadaan ini dapat timbul gejala ileus seperti perut kembung, muntah dan obstipasi.

3.    Bila terjadi penyumbatan dan perdarahan akan timbul perut kembung, muntah dan obstipasi.

4.    Kerusakan pada pasokan darah, testis atau saraf jika pasien laki-laki,

5.    Pendarahan yang berlebihan/infeksi luka bedah,

6.    Komplikasi lama merupakan atropi testis karena lesi.

I.     Prognosis

1.    Lebih cepat dikoreksi dengan cara operasi, lebih baik prognosisnya. Makin lama hernia dibiarkan, makin besar kemungkinan untuk terjadi strangulasi.

2.    Resiko terjadinya komplikasi strangulasi juga tergantung dari lokasi terjadinya hernia, besar kecilnya lubang, serta sedikit banyaknya bagian usus yang menonjol.

II.  Konsep Keperawatan

A.  Pengkajian

Pengkajian pasien Pre operatif (Doenges, 2000) adalah meliputi :

1.    Sirkulasi

Gejala : riwayat masalah jantung, GJK, edema pulmonal, penyakit vascular perifer, atau stasis vascular (peningkatan risiko pembentukan trombus).

2.    Integritas ego

Gejala : perasaan cemas, takut, marah, apatis ; factor-faktor stress multiple, misalnya financial, hubungan, gaya hidup.

Tanda : tidak dapat istirahat, peningkatan ketegangan/peka rangsang ; stimulasi simpatis.

3.    Makanan / cairan

Gejala : insufisiensi pancreas/DM, (predisposisi untuk hipoglikemia/ketoasidosis) ; malnutrisi (termasuk obesitas) ; membrane mukosa yang kering (pembatasan pemasukkan / periode puasa pra operasi).

4.    Pernapasan

Gejala : infeksi, kondisi yang kronis/batuk, merokok.

5.    Keamanan

Gejala : alergi/sensitive terhadap obat, makanan, plester, dan larutan ; Defisiensi immune (peningkaan risiko infeksi sitemik dan penundaan penyembuhan) ; Munculnya kanker / terapi kanker terbaru ; Riwayat keluarga tentang hipertermia malignant/reaksi anestesi ; Riwayat penyakit hepatic (efek dari detoksifikasi obat-obatan dan dapat mengubah koagulasi) ; Riwayat transfuse darah / reaksi transfuse.

Tanda : menculnya proses infeksi yang melelahkan ; demam.

6.     Penyuluhan / Pembelajaran

Gejala : pengguanaan antikoagulasi, steroid, antibiotic, antihipertensi, kardiotonik glokosid, antidisritmia, bronchodilator, diuretic, dekongestan, analgesic, antiinflamasi, antikonvulsan atau tranquilizer dan juga obat yang dijual bebas, atau obat-obatan rekreasional. Penggunaan alcohol (risiko akan kerusakan ginjal, yang mempengaruhi koagulasi dan pilihan anastesia, dan juga potensial bagi penarikan diri pasca operasi).

Pemeriksaan Umum.

1.    TTV,hipotermi, TD normal , Tachicardi.

a.    Fisik.

Kepala : Ekspansi wajah menyeringai , merintih , menahan sakit .

Dada : Suara nafas normal.

Perut : Bising usus bisa normal / meeningkat ,benjolan ingiunalis nyeri tekan.

a.    Diagnostik.

b.    Foto ronsend spinal.

Memperlihatkan adanya perubahan degeneratif pada tulang belakang kecurigaan patologis lain seperti tumor osteomilitis.

c.    Elektromigrafi.

Dapat melokalisasi tingkat dasar saraf spinal terutama yang trkena.

d.   Venogram epidural.

Dapat di lakukan pada kasus keakuratan dari miogram terbatas.

e.     Fungsi lumbal.

Mengesampingkan kondisi yang berhubungan dengan infeksi adanya darah.

f.     Scan CT.

Dapat menunjukan kanal spinal yang mengecil, adanya proteksi diskusi intervetrebralis

B.  Pathway

C.  Diagnosa keperawatan

Diagnosa keperawatan yang dapat ditemukan pada klien dengan hernia menurut Doengoes (2000) adalah sebagai berikut:

1.             Nyeri berhubungan dengan agen pencedera fisik:kompresi saraf, spasme otot.

2.             Ansietas berhubungan dengan ketidakadekuatan metode koping.

3.             Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler.

4.             Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri.

5.             Kurang pengetahuan tantang kondisi,prognosis,pengobatan,tindakan berhubungan dengan kurangnya informasi.

D.  Intervensi

Menurut Mylin.E.Doengoes setelah diagnosa keperawatan ditemukan, kemudian dilanjutkan dengan perencanaan untuk masing-masing diagnosa yang terlebih dulu menentukan prioritas diagnosa keperawatan,penetapan tujuan dan kriteria evaluasi sebagai berikut:

1.    Nyeri berhubungan dengan agen pencedera fisik: kompresi saraf,spasme otot.

Tujuan: Nyeri  hilang dengan spasme terkontrol.

Kriteria hasil :

-       Melaporkan nyeri berkurang atau terkontrol.

-       Mengungkapkan metode yang dapat menghilangkan nyeri

-       Mendemonstrasikan penggunaan teknik relaksasi.

-       Ekspresi rileks dan tenang

Rencana Tindakan :

a.    Kaji tingkat rasa nyeri meliputi ( catat lokasi, lama, dan faktor penyebab)

b.    Minta pasien untuk menentukan skala 0-10

c.    Pertahankan tirah baring

d.   Berikan posisi senyaman mungkin (semi fowler, fowler atau terlentang)

e.    Batasi aktivitas selama nyeri datang

f.     Ajarkan pasien untuk melakukan teknik relaksasi nafas dalam

g.    Berikan kesempatan untuk mengungkapkan masalahnya

h.    Kolaborasi untuk pemberian analgesik sesuai kebutuhan

2.    Ansietas berhubungan dengan ketidakadekuatan metode koping

Tujuan: Cemas berkurang atau hilang.

Kriteria hasil:

-       Cemas berkurang

-       Ekspresi wajah tenang dan rileks

-       Mengidentifikasi ketidakefektifan koping

-       Mendemonstrasikan keterampilan dalam pemecahan masalah

Rencana Tindakan:

a.    Kaji tingkat kecemasan pasien

b.    Tentukan pemecahan masalah yang dilakukan pasien

c.    Berikan informasi yang benar dan jawab dengan jujur pertanyaan pasien

d.   Berikan kesempatan pasien untuk mengungkapkan masalahnya

e.    Catat perilaku orang terdekat yang bisa meningkatkan peran sakit

f.     Kolaborasi untuk konsultasi ke pelayanan sosial konselor

3.    Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler.

Tujuan: Motorik atau sensasi dapat berfungsi dalam batas normal.

Kriteria hasil:

-          Mengungkapkan pemahaman tentang situasi dan pengobatan

-          Mendemonstrasikan teknik perilaku

-          Mempertahankan atau meningkatkan kekuatan tubuh

Rencana Tindakan:

a.    Berikan tindakan pengamanan sesusai indikasi dengan situasi yang spesifik

b.    Anjurkan untuk melatih ekstermitas bagian bawah (kaki)

c.    Demonstrasikan penggunaan alat bantu seperti tongkat dll

d.   Berikan obat untuk menghilangkan rasa nyeri analgetik sesuai kebutuhan

4.    Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri

Tujuan: Kebutuhan tidur kembali normal

Kriteria hasil:

-       Meningkatnya kemampuan untuk tidur

-       Kualitas dan kuantitas tidur normal

Rencana Tindakan: 

a.    Berikan kesempatan untuk beristirahat atau tidur

b.    Anjurkan latihan tidur pada siang hari

c.    Evaluasi tingkat stress, orientasi sesuai perkembangan hari

d.   Berikan lingkungan yang tenang

e.    Batasi pengunjng beri waktu istirahat

5.    Kurang pengetahuan tentang kondisi prognosis,pengobatan dan tindakan berhubungan dengan kurangnya informasi

Tujuan : pengetahuan tentang penyakit dan pengobatan bertambah

Kriteria hasil:       

-       Mengungkapkan pemahaman tentang penyakitnya

-       Melakukan kembali gaya hidup

-       Berpartisipasi dalam pengobatan dan perawatan

Rencana Tindakan:

a.    Jelaskan kembali proses penyakit, prognosis, serta pembatasan kegiatan

b.    Berikan informasi tentang berbagai hal tentang penyakitnya

c.    Intruksikan untuk melakukan mekanika perubahan tubuh

d.   Diskusikan mengenai pengobatan dan jelaskan efek sampingnya

e.    Diskusikan tentang kebutuhan diet

g.    Minta pasien untuk mengulang kembali penjelasan tentang penyakit, pengobatan dan perawatannya.

DAFTAR PUSTAKA

Brunner & Suddarth, 2002, Keperawatan Medikal Bedah Edisi 8 Vol. 1, EGC,

Jakarta.

Charlene J. Reeves, Bayle Roux, Robin Lockhart. 2002. Keperawatan Medikal

Bedah. Penerbit Salemba  Media. Edisi I.

Doengoes. E. Marilyn. 2000. Rencana asuhan keperawatan, edisi 3, Jakarta:

EGC.